В Квебеке возобновилась дискуссия о будущем здравоохранения. Последний ее всплеск пришелся на 2005 год, когда Верховный суд Канады подтвердил законность приобретения гражданами частной медицинской страховки. Судьи вынесли такое решение по иску доктора Жака Шаулли и одного из его пациентов, 74-летнего Джорджа Зелиотиса. В середине 90-х годов Зелиотис несколько месяцев ждал операции по замене бедренной кости и рассматривал возможность отправиться в США, чтобы провести ее там – за деньги и в сжатые сроки. В расходы ему входить не пришлось: в конце концов операцию осуществили в Канаде. Но после этого Зелиотис подал в суд.Его процесс стал катализатором «ползучего» проникновения частной медицины в канадскую жизнь. Врачебная деятельность здесь уже более 30 лет осуществляется по причудливой схеме: существуют те же госпитали, те же клиники и те же семейные врачи, что и к югу от границы, в США, но финансирует их государство. Брать плату за свои услуги они не могут (исключая, естественно, дантистов, оптометристов и пластических хирургов). У государства же денег в обрез, к тому же расходы на медицину растут куда быстрее инфляции и ВВП. Как результат, мы имеем очереди и нехватку врачей. Сегодня в Канаде приема специалиста нужно ждать неделями, операции – месяцами. Семейных врачей (в России известных как участковые) нет у миллионов граждан (в Монреале, например, у 600 тысяч). Новых клиентов семейные врачи не берут, потому что и так перегружены. В случае проблем граждане обращаются в стандартизованные клиники, в Монреале – CLSC (некоторые медицинские эксперты презрительно называют их «фаст-фудом»). Каждому пациенту там уделяют от 5 до 7 минут.
Есть ли выход из этого положения? В 2005 году Верховный суд Канады постановил: канадцы должны иметь возможность сами финансировать свое лечение путем приобретения медицинской страховки. Собственно, так и происходит в США, где точно такая же (и даже лучше) медицинская инфраструктура существует по большей части за счет страховых выплат. Из собственного кармана за госпитализацию и осмотр там платить способны единицы – настолько дорого это стоит. Правда, страховку в США имеют далеко не все. Пенсионеров и детей государство защищает, а что касается граждан трудоспособного возраста, то их здоровье зависит от того, какое место в жизни они смогли занять. Понятно, что нелегалам и работающим на низкооплачиваемых должностях никакой страховки не светит.
В Канаде такой проблемы не существует – полис медицинского страхования получает каждый, кто имеет вид на жительство в стране (не так давно в Квебеке его выдавали с первых дней пребывания здесь даже просителям статуса беженца). Сегодня ни один участник дискуссии о будущем канадского здравоохранения не ставит универсальность медицинской страховки под сомнение. Рассматриваются лишь два возможных дополнения к этой не оправдавшей себя системе: частная страховка и создание частных клиник, которые также будут оказывать бесплатные услуги населению по страховкам.
Оба этих пути начали изучать после судьбоносного решения Верховного суда в 2005 году. Площадкой для испытаний стал Квебек, конкретнее – Монреаль. Провинциальное правительство разрешило частным клиникам проводить некоторые операции, всего три вида: удаление катаракты, замена коленной и бедренной кости. Именно эти услуги могли отныне покрываться частной страховкой. Для их оказания врачи должны были покинуть обычную, «бесплатную» систему.
За 2,5 года с момента решения по делу Шаулли баланс между частной и государственной медициной в Монреале не изменился. Здесь появилась 1 (одна) частная клиника – Rockland в Виль Мон-Рояль. Менее ста врачей открыли частную практику, покинув общедоступную медицину. Что касается страховщиков, то они как раз не ринулись предлагать гражданам медицинское страхование, поскольку объем возможных процедур невелик: это по-прежнему все те же «катаракта, колено, бедро». Правда, в начале февраля в упомянутой клинике Rockland произошло очередное знаковое событие – здесь впервые провели операцию по договору с государственным госпиталем Сакре-Кер. Некой 77-летней даме сделали частичную мастэктомию, само собой, бесплатно. Министр здравоохранения Филипп Куйяр привел этот факт в качестве великолепного примера взаимодействия частной и государственной медицины. По мнению Куйяра, нам необходимо больше частных клиник и даже частных госпиталей, которые в свободное время будут брать на себя часть нагрузки общедоступной медицины. По умолчанию, у частников не будет наплыва посетителей, а значит, останется время на оказание услуг «очередникам» из бесплатной системы.
Конечно, такие радужные проекты оценит каждый. Дело за немногим: развивать в провинции (и в стране) сеть частных госпиталей и клиник, даже если это противоречит законодательству. Законодательство же (более конкретно, Canada Health Act) гласит, что вся медицинская помощь в Канаде должна быть бесплатной, общедоступной и своевременной. Впрочем, сегодня практически каждый говорит о том, что законодательство устарело и его надо приводить в соответствие с современными реалиями.
Однако приоритет бесплатной медицины оспаривать никто не пытается. Поэтому федеральные и провинциальные власти время от времени запускают расследования на тему: как сохранить это национальное достояние? На общеканадском уровне такую задачу несколько лет назад решал бывший премьер-министр Саскачевана Рой Романов, а в Квебеке в последние месяцы – бывший министр здравоохранения в правительстве Робера Бурассы Клод Кастонге (Claude Castonguay). Кастонге, кстати, считается одним из «отцов» бесплатного здравоохранения. Он возглавлял инициативную группу из 3 человек (с Жоанн Маркотт и Мишелем Венном от оппозиционных партий «Аксьон демократик» и «Парти кебекуа» соответственно). Учитывая различие политических взглядов, добиться единомыслия было нелегко. Особенно протестовали против нашествия частной медицины члены «Парти кебекуа», все еще выставляющие себя в качестве сторонников всеобщего равенства. Однако в 90-е годы, столкнувшись с бюджетными трудностями, именно эта партия нанесла сокрушительный удар по бесплатной медицине, закрыв половину госпиталей в Монреале. Это вызвало резкий скачок в числе очередников, а также давку в приемных покоях оставшихся больниц. Люди неделями лежали в коридорах. Все это красочно описано в фильме «Нашествие варваров» Дени Аркана. Картина была словно из времен Второй мировой войны.
Но сейчас речь не о прошлом, а о будущем. Кризис в квебекских приемных покоях кое-как удалось уладить (в основном, потому что врачи научились справляться с пациентами быстрее – см. начало статьи о «фаст-фуд» медицине за 5-7 минут). Теперь перед Клодом Кастонге стоит монументальная задача: вроде бы «пациент скорее жив, чем мертв», но как наскрести денег, дабы продлить его агонию? И 300-страничный отчет бывшего министра под названием «En avoir pour notre argent» («Жить за свой счет») практически полностью посвящен способам, при помощи которых с граждан можно получить дополнительное финансирование на поддержание дорожающей системы здравоохранения. Тут и проект частных медицинских клиник, в которых работали бы как раз семейные врачи. Членство в этих заведениях стоило бы символические 100 долларов в год. При нагрузке в 1200-1800 пациентов на одного врача такие клиники легко смогли бы достичь самоокупаемости, и проблема нехватки участковых была бы решена. Кроме того, Кастонге предлагает увеличить налог с продаж на 0,5-1%, чтобы полученные деньги направить на финансирование здравоохранения. Это позволило бы привлечь дополнительно 600-800 миллионов долларов в год. Кастонге также стоит за то, чтобы государство прекратило частично покрывать страховку медикаментов – еще 211 миллионов долларов. Наконец, бывший министр предлагает ввести налог на здравоохранение, подобный онтарийскому. Но если там граждане платят от 0 до 900 долларов, в зависимости от достатка, то в Квебеке речь шла бы о 1-2% от заработка (налогом не облагались бы неимущие), умноженных на некий коэффициент посещаемости клиник и госпиталей конкретным человеком.
Министр здравоохранения Филипп Куйяр, хоть и отнесся к отчету Клода Кастонге в целом положительно, широким жестом отмел практически все его инициативы по увеличению финансирования здравоохранения за счет налогоплательщиков. Что касается других возможностей, перечисленных Кастонге, то довольно спорно выглядит предложение позволить врачам одновременно работать в государственной клинике и вести частную практику (в свободное от работы время). Наконец, бывший министр призывает правительство максимально расширить список операций, которые могут выполняться в платных клиниках, а следовательно, покрываться частной страховкой.
Отчет Клода Кастонге, несомненно, вызовет серьезные дебаты, возможно, по всей стране. Квебек наиболее остро демонстрирует проблемы канадской бесплатной медицины, в первую очередь, ее дороговизну для казны и недоступность для пациентов. Здесь же первыми внедряют основы частного здравоохранения, делая это крайне неспешно и с оглядкой на общественное мнение. О всеобщем переходе к платной медицине речи не идет. Но все громче звучат голоса тех, кто призывает переложить часть финансовой ответственности за собственное здоровье на плечи граждан. Одним из них стал и Клод Кастонге.
Монреаль
